Demanda contra Cigna por el polémico uso de la tecnología de IA

¿Puede evaluar una reclamación médica en sólo 1,2 segundos? Una demanda colectiva alega que la aseguradora Cigna sí puede. ProPublica, una sala de prensa sin ánimo de lucro con sede en Nueva York, informó del uso de un sistema de IA llamado PXDX para denegar en masa reclamaciones de seguros de salud. No es el primer caso en el que los beneficios se imponen a las necesidades médicas de los estadounidenses o en el que la IA puede poner en peligro el bienestar de las personas. Profundicemos en las acusaciones contra Cigna y en el papel de la inteligencia artificial en la atención sanitaria: sus ventajas y sus inconvenientes.

El sistema PXDX de Cigna

PXDX es la abreviatura de procedimiento a diagnóstico. Es un nombre adecuado para un programa que se supone que escanea las pruebas y procedimientos médicos vinculados a la confirmación de un diagnóstico, los coteja con lo que una aseguradora considera necesario y aprueba o deniega una reclamación al seguro. Sin embargo, como en todo, hay excepciones a la regla. A veces los médicos tienen que pedir una serie de pruebas para diagnosticar correctamente a su paciente. La medicina es una ciencia, pero a veces entran en juego las conjeturas. Estas variables son difíciles de precisar y hacen que el uso de la inteligencia artificial para la clasificación de reclamaciones sea una cuestión compleja.

El Dr. Alan Muney es un antiguo pediatra que diseñó el sistema PXDX basado en IA para Cigna. El sistema se creó para cotejar y aprobar fácilmente las reclamaciones de seguros de libros de texto en las que los síntomas, las pruebas y los diagnósticos coincidían con lo esperado, al tiempo que rechazaba las que no lo hacían. Este proceso simplificado se puso en marcha como medida de ahorro, ya que hacer que un médico o una enfermera revisaran cada reclamación sería excesivamente caro. Pero, ¿es esa una razón para encargar a la inteligencia artificial la tramitación de las reclamaciones de los seguros médicos?

La inteligencia artificial es una herramienta asombrosa, pero no debería utilizarse para sustituir a la mente humana, algo que los actores y guionistas llamativos de Hollywood pueden apoyar, y desde luego no debería tener la última palabra sobre algo tan complicado como la revisión de las reclamaciones al seguro. Una reclamación denegada puede suponer el pago de cientos, si no miles, de pruebas y procedimientos médicos necesarios, lo que pone a los estadounidenses en apuros económicos.

¿Está Cigna prefiriendo el dinero a la medicina?

Aunque utilizar la IA para agilizar procesos tediosos y a menudo costosos no es necesariamente malo, sí lo es eliminar por completo la revisión humana del proceso. La inteligencia artificial es tan inteligente como los materiales en los que se ha entrenado a través del aprendizaje automático y por las funciones que está programada para seguir. En el caso de PXDX, escanea las reclamaciones de seguros en busca del diagnóstico y lo coteja con una lista de pruebas preaprobadas. Como ya se ha dicho, no todos los caminos hacia el diagnóstico adecuado son lineales. Aquí es donde el contexto situacional y la experiencia médica de un médico o enfermero colegiado resultarían útiles.

Excepto cuando PXDX rechaza reclamaciones, a menudo miles por minuto, que se envían a médicos que no tienen que abrir el expediente del paciente para aplicar una firma electrónica y formalizar el rechazo. ProPublica y sus fuentes internas afirmaron que estos rechazos formalizados se hacen en masa, lo que da lugar a cientos de miles de reclamaciones denegadas.

Una posible motivación para el rechazo masivo es que el porcentaje de reclamaciones rechazadas es mucho menor que la cantidad rechazada, lo que supone un menor coste de negocio para Cigna. Aunque son más baratas para la empresa, estas denegaciones pueden resultar caras para quienes tienen que pasar por la molestia de refutar la denegación o pagar a regañadientes de su bolsillo el tratamiento.

No es la primera vez que se demanda a Cigna. En 2022 se presentó una demanda en la que se afirmaba que Cigna se aprovechaba de Medicare y Medicaid, programas sanitarios gubernamentales, para ganar más dinero del que gastaban. La cuestión de los posibles negocios turbios en la industria de la salud no es exclusiva de Cigna, GoodRx fue acusada de vender información confidencial sobre sus clientes, alegando que no estaba en violación de su privacidad bajo HIPPA.

Una forma mejor de utilizar la IA en la sanidad

La inteligencia artificial no tiene por qué utilizarse de forma que tenga consecuencias negativas. Los historiales médicos y los expedientes de los pacientes están llenos de información personal identificable, datos de pago y otros datos sensibles que no deberían quedar sin protección. Los hospitales, clínicas y consultas médicas tienen cámaras de seguridad y las llamadas a las compañías de seguros pueden grabarse con fines de formación. Esto se traduce en documentos, vídeos, imágenes y grabaciones de audio que puede ser necesario redactar para hacerlos circular y cumplir las peticiones de pacientes, abogados y fuerzas de seguridad.

Eliminar información confidencial de los documentos no debería ser una molestia. Con una solución todo en uno basada en inteligencia artificial como CaseGuard Studio, puede redactar en tan solo unos clics. La tecnología de inteligencia artificial utilizada por el software evoluciona constantemente, se entrena en nuevos activos y mejora el rendimiento general de CaseGuard al redactar todo tipo de archivos. Y aunque las redacciones pueden tardar más de los 1,2 segundos que supuestamente tarda PDPX en revisar una reclamación de seguros, sus funciones de procesamiento masivo facilitan la redacción de miles de documentos, vídeos, archivos de audio e imágenes.

Vea el siguiente vídeo para obtener más información sobre la redacción masiva de documentos con CaseGuard Studio.

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